MILANO – Secondo l’ultima edizione della Bibbia della psichiatria mondiale , ovvero il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (Dsm-5), il lutto non è più un momento di astensione dal prendere decisioni sullo stato di salute mentale di una persona. Una diagnosi di depressione si può fare ugualmente senza tener conto del particolare stato d’animo che già di per sé altera ciò che si definisce normale nell’espressione della psiche. E quindi la sofferenza per la morte di una persona cara potrebbe anche essere curata come depressione. Da quando? Dal 18 maggio scorso, data della presentazione a San Francisco della quinta edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (Dsm-5). In pratica, si tratta delle linee guida dell’Associazione degli psichiatri americani. Che, dalla terza edizione (pubblicata nel 1980), sono un importante punto di riferimento per la psichiatria internazionale. Il Dsm descrive in modo preciso e dettagliato i vari disturbi mentali, rendendo la diagnosi psichiatrica più attendibile e riproducibile. Finora una Bibbia i cui contenuti rappresentano dogmi per gli specialisti.
CRITERI – Finora. Perché la quinta edizione (Dsm-5) sembra meno biblica e più terrena. Quindi criticabile, quindi non più accettabile come dogmatica. Che cosa è accaduto? Proprio il lutto ha innescato la polemica. E non è la sola novità che ha mosso critiche sia da parte degli specialisti sia da parte dell’opinione pubblica americana. L’eliminazione del criterio di esclusione per il lutto nella diagnosi di depressione maggiore non sembra condivisa dai più. In altre parole, l’edizione precedente del manuale (Dsm-4) prevedeva che non si potesse effettuare diagnosi di depressione maggiore nei due mesi successivi alla perdita di una persona cara, a meno che non fossero presenti aspetti particolari: sintomi psicotici, propositi di suicidio, grave compromissione del funzionamento sociale. Questo criterio è stato ora eliminato, a causa della preoccupazione che esso potesse ostacolare l’individuazione tempestiva dei veri casi di depressione che possono talora manifestarsi dopo un evento luttuoso e richiedere un intervento, non necessariamente farmacologico.
OBIEZIONI – Mario Maj è l’unico italiano, e uno dei pochissimi europei, che ha fatto parte di uno dei gruppi di lavoro per la stesura del Dsm-5. E da psichiatra napoletano non poteva non esprimere il suo dissenso al non considerare il lutto come una situazione di momentanea alterazione. Da anni ai vertici della psichiatria mondiale, ha subito firmato un editoriale sull’American journal of psychiatry, rivista ufficiale dell’Associazione degli psichiatri americani. «Pur comprendendo le motivazioni del cambiamento proposto, ho sottolineato il rischio di una psichiatrizzazione impropria di reazioni del tutto naturali – spiega -, che rappresentano non raramente un momento di elaborazione e di crescita interiore per la persona». In altre parole, il lutto non può essere considerato depressione e medicalizzato. Sarebbe come dire dare psicofarmaci a chi urla il proprio dolore o a chi resta chiuso in silenzioso raccoglimento (mutismo da depressione?). O forse il lutto andrebbe interpretato con canti e balli come accadeva in alcune culture ormai lontane? Questi ultimi sarebbero normali per il Dsm-5?
DISTINZIONI – Nonostante le obiezioni di Maj, e non solo di Maj, il criterio di esclusione per il lutto (di sospensione di giudizio) è stato eliminato. «La mia posizione è stata però recepita in due note, che compaiono all’interno dei criteri diagnostici per la depressione maggiore – specifica lo psichiatra di Napoli -. Nella prima vengono elencate le differenze tra il lutto “normale” e la depressione, in modo da aiutare il clinico nella diagnosi differenziale. In breve, nel lutto prevalgono sentimenti di vuoto e di perdita, piuttosto che l’umore depresso persistente e l’incapacità di provare interesse e piacere della vera depressione; questi sentimenti compaiono tipicamente ad ondate, attivate di solito da pensieri o eventi che richiamano il ricordo della persona scomparsa, e tendono ad attenuarsi con i giorni e le settimane. La persona è in grado di provare anche emozioni positive, se distratta dai pensieri demoralizzanti. I contenuti del pensiero riguardano la persona scomparsa, piuttosto che le tematiche di inutilità e di incapacità tipiche della depressione. L’autostima è in genere conservata. Le idee di suicidio, non frequenti, sono collegate alla persona scomparsa e al desiderio di ricongiungersi con lei».
DIAGNOSI – La seconda nota introdotta nel testo del Dsm-5 sottolinea invece che, in generale, la distinzione tra una vera condizione depressiva e la risposta “normale” a una perdita significativa richiede l’esercizio di un giudizio clinico, basato sulla conoscenza della storia della persona e delle norme della sua cultura per quanto riguarda l’espressione della sofferenza nei contesti di perdita. In altri termini, la diagnosi deve essere “personalizzata”. Guai a fare di ogni erba un fascio. Al di là del tema specifico, Maj ha stemperato il pragmatismo anglosassone sottolineando a livello mondiale l’importanza di dedicare più spazio, nei manuali, alla diagnosi differenziale tra i disturbi mentali e l’ampia gamma delle reazioni “normali” agli eventi stressanti. Che non sono certo pochi al giorno d’oggi.
Mario Pappagallo ( da “Il corriere della sera, 17/6/2013)